PERDARAHAN DILUAR HAID (askeb patologi)

1.   Pengertian

Adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Ada dua macam perdarahan di luar haid yaitu metroragia dan menometroragia

Metrorargia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatori terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen.

Menometrorargia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.

2.   Penyebab

Beberapa Penyebab Dari perdarahan diluar haid yaitu :

1. Polip serviks

Polip adalah tumor bertangkai yang kecil dan tumbuh dari permukaan mukosa (Denise tiran : 2005 ).

Servikal polip adalah polip yang terdapat dalam kanalis servikalis (Denise tiran:2005)

2. Erosi portio

Erosio porsiones (EP) adalah suatu proses peradangan atau suatu luka yang terjadi pada daerah porsio serviks uteri (mulut rahim). Penyebabnya bisa karena infeksi dengan kuman-kuman atau virus, bisa juga karena rangsangan zat kimia /alat tertentu; umumnya disebabkan oleh infeksi. 

3. Ulkus portio

Ulkus portio adalah suatu pendarahan dan luka pada portio berwarna merah dengan batas tidak jelas pada ostium uteri eksternum .

4. Trauma

Trauma adalah dari aspek medikolegal sering berbeda dengan pengertian medis.
Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah hilangnya diskontinuitas dari jaringan. Sedangkan dalam pengertian medikolegal trauma adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan seseorang. Artinya orang yang sehat, tiba-tiba terganggu kesehatannya akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan kecederaan.

5. Polip endometrium

Polip endometrium juga disebut polip rahim. Ia adalah pertumbuhan kecil yang tumbuh sangat lambat dalam dinding rahim. Mereka memiliki basis datar besar dan mereka melekat pada rahim melalui gagang bunga memanjang. Bentuknya dapat bulat atau oval dan biasanya berwarna merah. Seorang wanita dapat memiliki polip endometrium satu atau banyak, dan kadang-kadang menonjol melalui vagina menyebabkan kram dan ketidaknyamanan. Polip endometrium dapat menyebabkan kram karena mereka melanggar pembukaan leher rahim. Polip ini dapat terjangkit jika mereka bengkok dan kehilangan semua pasokan darah mereka. Ada kejadian langka saat ini polip menjadi kanker. Wanita yang telah mengalaminya terkadang sulit untuk hamil.

a.       Sebab – sebab organik

Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah kelainan pada:

1)      serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri.

2)      Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.

3)      Tuba fallopii; kehamilan ekstopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.

4)      Ovarium; radang overium, tumor ovarium.

b.      Sebab fungsional

Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan inui lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungís ovarium.

Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit  untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarana diperlukan perawatn di rumah sakit. 

3.   Patologi

Menurut schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrágica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan corpus luteum.

Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus.

Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik, hiperplastik, ploriferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi  dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovuloatoir.

Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya  Belem seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin. 

4.   Gambaran klinik

a.    Perdarahan ovulatori

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:

1)      korpus luteum persistens                                       

Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding).

Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi. 

2)      insufisiensi korpus luteum

Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya ahíla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. 

3)      apopleksia uteri

Pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. 

4)      kelainan darah

Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.

b.   Perdarahan anovulatoir

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentu timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali.

Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik.

Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.

Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause.

Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya  fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus  haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.

Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahan anovulatoir.

5.   Diagnosis

a.    Anamnesis

1)   Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenore/amenorhe, sifat perdarahan ( banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainnya.

2)   Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinaan penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun. Kecurigaan terhadap salah satu penyait tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan.

3)   Pada pemeriksaan gynecologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).

4)      Pada pubertas tidak perlu dilakukan kerokan untuk menegakan diagnosis. Pada wanita umur 20-40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum,

5)   Dilakukan kerokan apabila sudah dipastikan tidak mengganggu kehamlan yang masih bisa diharapkan. Pada wanita pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan adalah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas. 

6.   Penanganan

a.         Istirahat baring dan transfusi darah

b.         Bila pemeriksaan gynecologik menunjukan perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :

1)    estrogen dalam dosis tinggi

Supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secar IM dipropionasestradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. Tetapi apabila suntikan dihentikan perdarahan dapat terjadi lagi.

2)   progesteron

Pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium, dapat diberikan kaproas hidroksi progesteron 125 mg, secara IM, atau dapat diberikan per os sehari nirethindrone 15 mg atau asetas medroksi progesteron (provera) 10 mg, yang dapat  diulangi berguna dalam masa pubertas.